بيانـات صـاحـب الشكـوى

اسم القائـم بالإبـــلاغ :

اسم صاحب الشكـــوى :

المهنة / الهوية السياسية :

العنــــــــــوان :

المحافظـــــــــة :

التليفـــــــــون :

بيــانــات الشكــوى

تاريــخ الواقعــــة :

مضمـون الشكـــوى :

الفراغات التي يوجد بجانبها * هي إجبارية.